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LAS RESISTENCIAS AL DOLOR EN EL PROCESO DE DUELO

Por Jordi Gil Baquero

 

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RESUMEN

Uno de los objetivos principales de la terapia de duelo es permitir al paciente que experimente sus auténticos sentimientos. Sin embargo esto sólo puede llevarse a cabo venciendo la resistencia. La resistencia es una consecuencia inevitable del mecanismo básico que subyace en la neurosis, la represión de ciertos sentimientos demasiado dolorosos e inaceptables. El paciente pondrá mil obstáculos para que esos sentimientos salgan a la superficie. La función del terapeuta consiste en sondear los sentimientos, controlando el equilibrio entre la resistencia y la voluntad del paciente de resolver su duelo. Una terapia no invasiva como la terapia centrada en el cliente de Carls Rogers puede llegar hasta los sentimientos primarios venciendo los mecanismos de defensa.


INTRODUCCION

Cuando alguien pierde a un ser querido pone en movimiento intrincados procesos tanto externos como internos. Es necesario entonces reconfigurar completamente un campo que se ha alterado por la pérdida de uno de sus elementos significativos. La perspectiva de la terapia Gestalt tomo el concepto de campo de la física. Kurt Lewin (1951), diseño los enunciados básicos del campo: la conducta, dice Lewin,  ha de deducirse de una totalidad de hechos coexistentes, y estos hechos coexistentes tienen el carácter de un “campo dinámico”, el estado de cada una de las partes del campo depende de todas las otras. Cuando hablamos de campo dinámico lo hacemos desde una forma específica de ver y relacionarnos con la realidad, a modo de exploración que describe el campo total del cual el evento actual forma parte. En vez de analizarlo en términos de categoría a la que pertenece por su “naturaleza, o de una secuencia causa-efecto o histórica.(Lewin, 1951).


Con respecto al marco de intervención gestáltico cuando se habla de campo se habla de la relación entre el organismo y entorno humano: “organismo-ambiente”. Así en cualquier estudio sobre el hombre, como la fisiología humana, la psicología o la psicoterapia, debemos hablar de un campo donde, por lo menos, interactúan factores sociales, culturales, animales y físicos. (Perls; Hefferline y Goodman, 2002).  El campo, es un todo en el cual las partes están en relación y correspondencia inmediata unas con otras, y ninguna queda al margen de la influencia de lo que ocurre en otro lugar del campo. La persona en su espacio de vida constituye un campo. En la teoría de campo ninguna acción es a distancia: lo que provoca efectos debe tocar lo afectado en el tiempo y el espacio. Una persona es siempre parte del campo persona-ambiente, no hay dicotomía entre adentro y afuera, no hay un adentro y afuera separados. Organismo y ambiente forman un campo; se necesitan una y otra recíprocamente para su definición y su existencia. No se puede imaginar un organismo abstraído del medio ambiente, ya que éste contribuye a dar significado a su existencia y a su experiencia.


En la percepción del bebé, en un campo indiferenciado, junto con la experiencia repetida y predecible de los eventos y personas de su medio, el recién nacido empieza a formar y retener una imagen interna de estas personas, constituyéndose simultáneamente una figura interna. Para Lacan (1970), cuando un niño se reconoce por primera vez en el espejo, celebra la aparición de su imagen con un gesto de alegría, de júbilo o de éxtasis. Esta fascinación es interpretada por Lacan como la identificación del niño con su imagen, la que encuentra allí por primera vez reflejada de manera completa. En vez de ver sólo partes de su cuerpo, observa por primera vez la totalidad. El proceso que se pone en marcha aquí es el de la identificación con la imagen del semejante como forma total, lo que permitiría una “unificación imaginaria”.


Dos procesos, como mínimo, deben converger para que se produzca el estadío del espejo: la suficiente maduración de las áreas del cerebro especializadas en la percepción y procesamiento de la información visual; y que exista un semejante que le sirva de estímulo, en este aspecto aquí existe algo del tipo imprinting.


El semejante, al que alude en la segunda condición, aquel Otro, es en principio la madre (o quien cumple la función materna). Ella no sólo será el modelo visual y de contacto táctil en el cual se identifique corporalmente el niño o la niña (según el caso), sino que además la madre será configuradora de “la imago corporal”, al modelar al niño o la niña. Así el estadío del espejo revela la configuración del yo del sujeto. Como para que tal haya ocurrido ha sido menester el estímulo externo desde un semejante. Lacan (1970), deduce de allí que, en principio, inicialmente todo “yo es un Otro”. Pero el estadío del espejo por sí sólo, con la implicación de la madre o la función materna, no resultan suficientes para la subjetivación. Lacan (1970), deduce luego que se requiere un tercero. Es la función paterna la que permitirá mantener la noción de unidad corporal del sujeto y luego el desarrollo psíquico que deviene a partir de esta primera percepción de unidad.


Cuando un objeto externo se pierde, deja de existir, entonces falta la parte externa del objeto. Se crea entonces un desequilibrio homeostático del campo entero, externo e interno. Esto se experimenta como un vacío y reclama un reacomodo tanto en su figura externa como simultáneamente en su figura interna. Esta “fotografía interna” del objeto, su aparición con sus correspondientes emociones, forman una Gestalt interna, y corresponde con cada objeto externo que se presenta. Estas representaciones internas ayudan al bebe a reconocer a la figura externa cuando aparece y después a esperar y confiar en su reaparición.(Latner,1994). Así proponemos que cada figura diferenciada está compuesta por una figura interna que coincide con una figura externa y da lugar a una figura total. Ante esta globalidad (imagen externa, imagen interna) es ante lo que reaccionamos.


Para Frits Perls (1976), existen tres zonas: “zona externa” a la que pertenecen los objetos externos, “zona interna” a la que pertenecen los objetos externa como interna. Y una “zona intermedia” a la que él llama de fantasía. En esta intermedia es posible evocar el objeto sin que este se presente en el exterior. Sin embargo al faltar la parte externa, la interna se ve amenazada e incompleta y necesita reconfigurarse.


El duelo es un proceso, y como tal, implica necesariamente un movimiento que obliga a reconfigurar nuestro campo total. La persona se protege habitualmente del contacto doloroso que es el que reconfigurara la figura interna. Sin embargo la presunción del contacto con el dolor hace que aparezcan mecanismos de resistencia que “protegen” de ese dolor. También ayudan a que el proceso sea gradual y la reconfiguración sea de paso a paso.


DEL CONDUCTISMO A LA PSICOLOGÍA HUMANISTA.

En su breve período de vida, la psicología ha mostrado una notable evolución. Su inicio se debe a tres científicos alemanes: el matemático G. Fechner, (1801-1887), el físico y fisiólogo H.Won Helmholtz(1821-1894) y el experimentalista W.Wundt(1832-1920). A éste último se debe la fundación del primer laboratorio de psicología que marca el nacimiento oficial de la psicología como ciencia autónoma. La nueva ciencia aceptó datos de la fisiología pero desdeñó contenidos del método de la filosofía y de la teología. Los primeros fisio-psicólogos calificaron la nueva ciencia como “psicología sin alma”. Había nacido el conductismo.


Se pasa después y en convivencia con el conductismo a la llamada psicología de lo profundo, centrada en el estudio de los instintos y del inconsciente.


Por reacción al psicoanálisis se llega a la psicología de la trascendencia o “Tercera Fuerza”, también llamada Psicología humanístico-existencial”. Esta sostiene que el hombre no está determinado por motivaciones instintivas o ambientales ni dominado por dinamismos inconscientes, idea que sostienen los psicoanalistas,  sino que se encuentra animado por fuerzas interiores constructivas y orientadas hacia la realización de la persona. La Tercera Fuerza, se presenta con un carácter ecléctico, en su base se pueden distinguir distintas orientaciones seguidas por los representantes más significativos de esta corriente. La psicología humanista se separa del conductismo, a la vez que recoge varios conceptos del psicoanálisis. La terapia centrada en el cliente de Carls Rorgers, como la terapia Gestalt de Fritz Perls estarían enmarcadas en esta línea. (Giordani, 1997)


LOS MECANISMOS DE DEFENSA

Desde la orientación psicoanalítica, cualquier reflexión sobre las fuerzas que operan en los seres humanos llevan casi inevitablemente a clasificarlos en tres categorías. En primer lugar están las pulsiones básicas y las reacciones instintivas, que juntamente con las emociones o sentimientos que las acompañan, proporcionan la energía que conduce a la acción; en segundo lugar debe haber alguna función que haga de mediadora entre el impulso y la realidad, decidiendo cuando una acción es posible o no, también como debe ser llevada a cabo; debe haber una tercera función que concierne a la aprobación o no, por uno mismo o por los demás y que modifica la acción reforzándola o suspendiéndola. Podemos definir estas partes como partes de una estructura y definirlas como: instinto, la primera, ego la segunda  y conciencia la tercera parte.(Davanloo, 1992).


El Ego es el responsable de la defensas y media entre la pulsión y la realidad. Los mecanismos de defensa pueden ser inconscientes. (Davanloo, 1992).


En la relación de ayuda, al intervenir con el paciente se pueden producir diferentes tipos de mecanismos de defensa. Cian (1995) los categoriza en:


Negación: el doliente cancela de la conciencia la situación “inaceptable” de la muerte del ser querido: ”me siento como en una nube”.”Esto no puede haber ocurrido..”


Confluencia: se vive a sí mismo como si no hubiera ocurrido y sigue identificándose con el otro. Es parte de un proceso de idealización y de no poder asumir aún la realidad.


Proyección: permite quitar características negativas del fallecido y ponerlas en otros recipientes. También regula el enojo poniéndolo en otro lugar.


Introyección: preserva la imagen ideal del fallecido, quitando de momento lo negativo del vínculo. Ayuda a ir asimilando de a poco las características totales de la personalidad del fallecido y su vínculo con el doliente antes de destruir la configuración representativa de esa persona, que tiene que modificarse.


Fijación: puede haber un frenazo evolutivo en el proceso volviendo a comportamientos pasados.


Sublimación: es una descarga de energía en direcciones distintas. El doliente puede transformar su energía dolorosa en una actividad fructífera como por ejemplo formar un grupo de duelo. Si se produce en etapas tempranas del duelo puede ser una negación y bloquear el proceso.


Remoción: es una exclusión de la consciencia de contenidos o actividades “inaceptables”.


La formación reactiva: son comportamientos aceptados socialmente y diametralmente opuestos a los impulsos básicos. “Tienes que salir más…””Ya verás cómo en poco tiempo estarás bien”.


Ascetismo y Autismo: renunciar a la pulsión instintiva del placer, pueden someterse a castigos. Dirigen la energía de la rabia hacia sí mismos.


Racionalización: se acepta racionalmente lo inaceptable en el plano afectivo. Encuentra justificaciones, distorsionando la realidad. Es una agresividad idealizada y sublimada.


El perfeccionismo: ligado al aislamiento y a la racionalización. Reclama y se comporta en un como “debe ser” un proceso de duelo que intelectualiza.


La retirada emotiva: el alcoholismo, la toxicomanía e exceso de trabajo pueden surgir como reacción y evitación del dolor.


El mecanismo de defensa tiene una función de equilibrio homeostático, es un modo en que se estructura la personalidad humana. En el plano práctico es un medio de conservar el equilibrio interior para lograr una buena adaptación al sí mismo y al otro. En el plano de la subjetividad, todo mecanismo de defensa tiene su razón de ser. En la entrevista hace falta activar las defensas acertadas y evitar las defectuosas. Las defensas acertadas son las que eliminan lo reprimido, mientras que las defectuosas renuevan el proceso de represión.(Cian, 1995).


El uso de los mecanismos de defensa depende de: la naturaleza de las pulsiones instintivas al comienzo, en el periodo que tuvo lugar el conflicto; el contenido e intensidad del conflicto; el hecho que después de la frustración, haya surgido de inmediato la satisfacción substituta. En un yo fuerte, el mecanismo de defensa es un mecanismo de adaptación flexible. En un yo débil los mecanismos de defensa son rígidos y poco tolerables para el otro, todo estrés lo experimenta como excesivo y la realidad la percibe como amenazante. La finalidad del consejero dice Luciano Cian (1995) es transformar la energía utilizada para la defensa, en energía para la transformación.


LA RELACION DE AYUDA, MODELO TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE (CARLS ROGERS).

Según Rogers, el cliente es el que lleva el peso de la terapia (auto-directiva) y no el terapeuta. Sin embargo, el terapeuta tiene que ofrecer al cliente una relación que se define por tres “condiciones necesarias y suficientes para lograr el éxito de la misma. Las características o condiciones son congruencia, transparencia y empatía. (Brazier,1997). La congruencia es la parte interna del terapeuta, que le pasa en el aquí y ahora y en relación con su cliente. La transparencia es su parte externa, o como comunica lo que le está pasando.


La terapia centrada en el cliente se opone al psicoanálisis en que el terapeuta interactúa en todo momento con el cliente, ya no es una pantalla en blanco. La congruencia requiere que el terapeuta esté altamente desarrollado, que conozco bien su propio mundo interno. Cuando esto no sucede el terapeuta puede entrar en incongruencia interna, ponerse a la defensiva por aspectos que pueden surgir en la terapia y que el terapeuta aún no se ha enfrentado.


          He llegado a comprender que ganar la confianza del otro no exige una rígida estabilidad, sino que supone ser sincero y auténtico. He escogido el término “coherente para describir la manera de ser que me gustaría lograr. Esto significa que debo poder advertir cualquier sentimiento o actitud que experimento en cada momento (Rogers, 1985,p.55).


¿El terapeuta debe comunicar todo lo que siente?. Lo que el terapeuta experimenta en contacto con el cliente se considera un material muy útil (Von Balen,1990). Hay discusión en torno a que comunicar al cliente y que no expresar. Carls Rogers (1962) dice, entorno a esta cuestión.


¿Qué es lo que el terapeuta puede y no puede revelar?¿Y cuál es el mejor momento para hacerlo?”cuando sea apropiado”.


La empatía es la forma de conocer el mundo interno del cliente. Es una forma especial de “conocer” (Greet Vanaerschot, 2004). En la experiencia empática cliente y terapeuta experimentan juntos. La respuesta empática es una forma de comprobar la hipótesis del terapeuta. El terapeuta actúa como un reflejo del sentimiento del cliente (Gendlin, 1968).


Las consecuencias de crear un clima empático en el espacio terapéutico son: que nos sentimos valorados y aceptados como personas. También  nos sentimos reafirmados en nuestra existencia como personas autónomas y valiosas. De este modo es posible que aprendamos a aceptar nuestros sentimientos. La empatía disuelve la alienación y aprendemos a confiar en nuestra propia experiencia.


El impacto de la respuesta empática tiene como consecuencia el profundizar y facilitar la experiencia y la reestructuración cognitiva. El profundizar sobre la propia experiencia nos ayuda a explicar lo implícito y nos pone más en contacto con los sentimientos que surgen de lo experimentado. “Hay que dar vida a aquello sobre lo que se está hablando” (Martín, 1983).


La comprensión empática es la capacidad de ver el mundo tal y como lo ve el otro. El terapeuta prestará especial atención al campo perceptivo del cliente (que significa para el cliente) y al componente afecto (como lo siente).


La técnica de la respuesta-reflejo, es devolver al cliente lo que él mismo ha dicho con la finalidad de que el propio cliente puede comprenderse. Cuando el terapeuta repite al cliente lo que escucho le da pruebas de haberlo escuchado y ayuda a que aquel se concentre sobre su propia experiencia, con la respuesta reflejo se evitan juicios. La reformulación, resumiendo lo que el cliente expresa, hace explícito el contenido cuando no es claro. La técnica de reflejar hace función de espejo y permite verse el cliente así mismo. El terapeuta puede verificar constantemente sus propias intervenciones.


CONCLUSION

La terapia del duelo por la muerte de un ser querido la hace más especial que otro tipo de proceso de cambio. El paciente se encuentra muy vulnerable y con parte de sus defensas caídas. Inconscientemente intenta defenderse de un ambiente que no le es grato. Como ya hemos dicho es necesario poder experimentar los sentimientos genuinos para poder cerrar las diferentes “gestalten” que aparecen en el proceso. Si se atraviesan los sentimientos de las resistencias de los mecanismos de defensa de una manera invasiva, lo más probable es que el doliente abandone la terapia. Si de una manera no directiva se acompaña al paciente a ir revisando lo que le ocurre dejando que lo que está en el fondo emerja por sí sólo, el paciente experimentará confianza y empatía con el terapeuta y su proceso. El terapeuta no debe olvidar su objetivo, y en ello pone la intención, de dar un espacio para que el paciente experimente y exprese sus sentimientos. Tal y como dice la terapia centrada en el cliente de Carls Rogers, también el terapeuta debe mostrarse auténtico: congruente con sus propios sentimientos y transparente en su decisión de comunicar o no aquellos sentimientos propios que puedan servir al proceso. El terapeuta se convierte aquí en un acompañante firme, en el proceso que vive el doliente. Cuando digo firme también el terapeuta deberá estar atento a sus propias contratransferencias, aquellos temas que puedan abrir procesos propios que permanecen en su inconsciente y que no tiene aún resueltos. Es necesario para poder estar presente como acompañante, que él mismo, tenga resueltos sus propios duelos. En caso contrario podría interferir en la terapia. En ese caso es importante saber derivar el paciente a otro profesional más especializado.


BIBLIOGRAFIA

BRAZIER,D., (1997) Más allá de Carl Rogers, Bilbao, Desclée De Brouwer.

CASTANEDO,C.,(1997) Terapia Gestalt: enfoque centrado en el aquí y ahora, Barcelona, Herder.

CIAN,L., (1995) La relación de ayuda, Madrid, CCS.

DAVANLOO,H., (1992) Psicoterapia Breve. Barcelona, Ediciones Dorsi.

GEDLIN,E.,(1999) El focusing en psicoterapia: manual del método experimental, Barcelona, Paidos Ibérica

GIORDANI,B., (1997) La relación de ayuda: de Rogers a Carkhuff, Bilbao, Desclée De Brouwer.

GOODMAN,P.;HEFFERLINE,R.,PERLS,F.(2001) Terapia Gestalt: Excitación y crecimiento de la personalidad humana, Ferrol, Sociedad de Cultura Valle-Inclán.

LATNER,J.,(1999) Fundamentos de la Gestalt, Chile, Cuatro Vientos.

LEWIN,K.; LAFITTE,M.,(1958) Teoría del campo y experimentación en psicología social, Buenos Aires, Cuadernos del Boletín del Instituto de Sociología; Tomo 11,v.10.

PERLS, F., ( 2006) Dentro y fuera del tarro de basura, Chile, Cuatro vientos.

WATTS,A.,(1992) Psicoterapia del Este, Psicoterapia del Oeste, Barcelona, Kairos.



Más información:

Jordi Gil Baquero

Trabajador Social Clínico, Terapeuta y Constelador Familiar

http://jordi63.wordpress.com


 
 
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